Jeśli chcą Państwo umówić się na wizytę zachęcamy do przesłania nam swojego zgłoszenia za pośrednictwem niniejszego formularza eRejestracji.

Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem celem potwierdzenia proponowanego terminu.

Serdecznie zapraszamy!

    Imię i nazwisko (wymagane):

    Adres email (wymagane):

    Telefon kontaktowy:

    Rodzaj i miejsce wizyty:

    Imię i nazwisko lekarza:

    Proponowana data wizyty:

    Proponowana godzina wizyty: